La historia clínica (HC) es un registro ordenado y detallado de los antecedentes psicofísicos y sociales, tanto pasados como presentes, de una persona. Se elabora a partir de la anamnesis, el examen físico y el análisis del médico, siendo fundamental para establecer un diagnóstico de salud o enfermedad. Su origen se remonta a Hipócrates, hace 25 siglos.

Más que una simple definición, la HC debe entenderse como un documento médico, científico, legal, económico y humano. En el ámbito médico, describe la enfermedad desde un enfoque clínico, incluyendo hallazgos semiológicos, síndromes y estrategias diagnósticas y terapéuticas. Debe reflejar el razonamiento médico con claridad, orden y legibilidad, evitando siglas no convencionales.

Desde una perspectiva científica, la HC permite profundizar en la comprensión de las enfermedades al documentar hallazgos y su evolución, contribuyendo al conocimiento médico. Legalmente, constituye una prueba del estado de salud del paciente y respalda las decisiones clínicas, asegurando su conformidad con las buenas prácticas. En el aspecto económico, las medidas adoptadas generan costos que deben ser cubiertos por la institución, la obra social o el paciente.

Finalmente, la HC es un documento humano que refleja la relación médico-paciente, orientado a aliviar y curar. La interacción inicial, simbolizada en un apretón de manos, establece un vínculo de confianza y proporciona información valiosa sobre el estado del paciente. Su elaboración debe ser minuciosa, captando cada detalle que facilite un mejor entendimiento del caso clínico.